小玉因為嚴重車禍，導致頭部外傷而且癱瘓，雖然有投保終身醫療險，但向保險公司申請理賠的時候，卻遭到了保險公司拒絕，理由是小玉是「自費住院」，不屬於必要性住院，保險公司表示依法無須理賠。但是明明有住院，為什麼卻不符合保險條款呢？保險公司的說法是正確的嗎？於是小玉與其父母向法院提出告訴。
保險公司提出三項不理賠的依據。第一、根據該終身醫療險的保單條款約定：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，由於小玉住院期間，除了其中8天是健保身份外，其餘住院天數都是採用自費方式，依據全民健康保險法第53條規定，可以認定沒有住院的必要性。
第二、這次車禍造成的傷害，被醫院診斷為「腦部外傷所致深度失智」（臨床失智量表得分4分），醫院的復健科醫師意見是：「病人為腦外傷術後併四肢癱瘓，認知功能障礙，日常生活功能完全依賴他人協助，由家中至本院復健，交通往返不便；而其復健之目的主要為避免併發症，諸如肺炎、關節攣縮、褥瘡等等。」，更證明在醫院住院只是為了復健方便，而此復健並沒有療效，不能改善因車禍導致四肢癱瘓等症狀， 那麼住院實際上只是療養，並非治療，應該也沒有住院的必要。
第三、「契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，因此必須是小玉因住院接受診療的情況，才可請求保險理賠，而非只要有住院就一定能獲得保險理賠。至於住院是否有必要呢？當然應該以客觀事實來判斷，在醫院已經要求小玉出院的情況下，小玉卻還採用自費方式繼續住院，就應該認定成不必要的住院，當然也無法獲得理賠。
法院審理過程中，查閱院方的病例摘要：「(二)住院期間未中斷，診斷書上有記載病人仍住院中；開立診斷書日期係應病人家屬要求。(三)自願性且有簽立同意書（自費住院）；經醫師評估病情有住院之必要。」認定小玉有住院接受治療之必要，而非保險公司原本所說「醫院已經要求出院」的情形。 另外保險契約並未明文規定必須有積極之療效（車禍腦傷）才符合住院必要性，也沒有將預防病情惡化及其他併發症的狀況排除在必要性住院的定義外，所以保險公司所採的限縮解釋不予採納。整個案子到了二審，雖然理賠金額較第一審下降，但依舊足以說明「自費住院」並不等於「非必要住院」，法官會根據相關醫學診斷書、護理記錄與診治醫師認定來綜合審理個案。
由此可知，自費住院的認定是採個案認定，並不在保險條款明文規定的範圍，如果遇到保險公司以自費住院視同非必要住院且不符條款規定而拒絕理賠的話，不應該聽信保險公司的片面之詞而放棄自己的權益。但保戶也要留意，應該在以有必要住院為前提，又因為健保不給付時才改為自費住院，切勿為了保險金而住院，不但浪費醫療資源，也不見得會獲得理賠。
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