精實新聞 2012-12-11 19:12:24 記者 徐伯豫 報導
商業保險的理賠糾紛層出不窮，是否讓您對於買保單失去了信心？黃先生10年前曾經在聽太太的建議之下買了保險，其實保了甚麼他也不是很清楚，總之聽業務員與太太的話，簽名畫押就這麼買了保單，只記得一年保費要20萬。日前他發現背上有顆良性腫瘤需要切除，準備好理賠相關單據後，沒想到保險公司竟然不理賠！仔細找了保險顧問研究之後才發現，自己當時買的是癌症險和儲蓄險，所以無法理賠，氣得他直嚷嚷著要將保單解約。
您也和黃先生一樣，在申請保險理賠上遇到很多問題嗎？今天就讓我們看看理賠不賠是哪裡有問題！
【釐清住院必要性及住院天數認定 減少認知落差保權益】
首先，先以有投保醫療險的保戶為例，不少保戶的認知就是，只要因傷病到醫院住院，出院後檢附診斷證明書及收據等文件申請理賠，保險公司就會給付。不過根據財團法人金融消費評議中心揭露的統計數據顯示，壽險業民國101年第1季的爭議類型統計中，與醫療相關的爭議申訴案件就佔了比重的四分之一，顯見醫療險的理賠認定，是產生保險爭議的一大成因。
中國人壽總公司售後服務體系協理許竹芳表示，絕大多數產生醫療保險爭議的原因，除了道德危險的特殊案例外，往往是民眾與壽險公司在觀念認知上的落差。像是對於險種的不了解，或者是門診並不理賠等等。她建議，在申請住院理賠時應把握三原則：一、病情須接受住院急性醫療照護，且是門診或非急性醫療機構無法提供的；二、住院有無療效，如治療黃金期的住院復健；三、備齊理賠申請文件，必要時提供病歷佐證，如此才能降低醫療險爭議的風險。
【住院必要性與否 醫療險最大爭議點】
保險專家指出，通常醫療險糾紛的爭議在「住院必要性」的認定。保險單條款大多約定經醫師診斷須住院治療者，保險公司始負給付保險金之責，其要件有三：一、經醫師診斷必須住院；二、正式辦理住院手續；三、確實在醫院接受診療。保險公司在處理理賠過程中，除文件審核外，若遇到明顯與住院醫療常規不符者，多半會進行審查住院是否具備必要性。
比如民眾在經過住院治療後，醫生認定病況穩定已可出院，民眾或家屬有時會主動要求自費多住幾天，此時如果病房足夠，醫生也未予以拒絕而延長住院天數，就可能成了「非必要住院」。依據醫療保險單條款條文精神，「非必要住院」保險公司是可以拒絕理賠的。因此提醒您，千萬不可以為只要有住院之事實，保險公司即會依照實際住院天數給付保險金。
許竹芳舉例表示，一般大腸息肉多半以門診方式內視鏡切除即可，90%以上不須住院，如果保戶申請切除大腸息肉住院5天，那保險公司就會進行住院必要性的了解。
【超過黃金治療期之住院 申請理賠亦受審查】
但若是傷病情況較嚴重，像是腦中風或車禍導致肢體受傷者，這類的治療有所謂「黃金治療期」，最大關鍵期在病發後三至六個月內透過積極復健治療，有機會回復日常生活的功能，超過半年後才復健，就很難讓損傷的神經元復原。因此在黃金治療期間內的住院復健治療，保險公司一般都會認為有住院之必要性。但若經過黃金治療期後(事故發生六個月後)，多數透過門診定期復健治療即可，此時雖有住院之事實，卻僅因單純復健之目的或因交通(行動)不便而入住醫院時，保險公司通常會認定為此種住院並無必要性。
許竹芳也特別指出，這類超過黃金治療期(事故發生六個月後)後需靜養恢復及門診復健一般較不屬於住院醫療險的保障範圍，但其因傷病無法工作所產生的保障缺口，在保險產品中則較偏向屬於失能險的保障範疇，這也是民眾常常誤解以致產生爭議的原因。另外，有時民眾可能因輕症向醫生要求要自費住院，也就是以人為因素讓住院事實發生，此與保險是保障因不可預料或不可抗力的事故所導致的損害之目的有所不同，因此保險公司在理賠處理上如果發現保戶一開始就以自費身分住院時，或是先以健保住院，辦理出院後，隨即以自費身分繼續住院等上述兩種類型，也容易被歸屬為「非必要住院」。
【從事危險活動 意外險也無法獲得理賠】
另外也在此提醒您，現代人生活壓力大，因此會從事一些較為激烈的運動，像是攀岩、滑雪等活動，保險專家也在此提醒您，或有投保意外險，可別以為在從事這類活動發生事故都可以申請理賠。建議您先審視一下自己所購買保單當中的保單條款，其實意外險的除外事項相當不少，而在從事危險性較高，或者是容易受傷的活動時，其實大多都有另外提供保險加保，建議您也別忘了為自己的風險多加一分保障，避免不幸發生時，還無法申請理賠，讓自己更為難過。
【保單內容不了解 理賠糾紛最大主因】
再回到黃先生的案例，其實最根本的問題就是他對於保單內容的不了解，而且在規劃時也未經過討論就購買，導致在需要申請理賠時讓自己一肚子氣。保險專家提醒，保單還是要定期檢視，就算生活再忙碌，對於自己所花出的一分一毫還是要有所了解，才能夠在需要時派上用場。
保險專家指出，不少保戶在購買保單時，可能因為身體狀況不佳，而無法購買醫療險，轉而先規劃了壽險、意外險與癌症險等項目，但醫療險的理賠發生機率卻較高，在保戶對於保險內容並非完全理解的情況之下，糾紛就容易產生。若保戶一氣之下解約，不但有損原先投保的意義，更有可能產生損失，尤其是儲蓄型商品，損失可大可小。因此建議您仍然應該養成一年檢視保單一次的習慣，除了更了解自己的保單在何時能發揮效用之外，也能針對自己的需求與身體狀況進行保單內容的調整，符合自己的需要。
許竹芳強調，保險的精神之一是遭遇風險時填補短期支應，以減少對個人或家庭經濟的衝擊及影響，壽險公司有責任與義務用公平謹慎的態度來檢視每一件理賠申請案件，以確保每一位保戶的權益都能夠合理的獲得保障。保戶若能釐清規範並建立正確的觀念，減少理賠認定上的落差，就可確保自身保障權益。
避免理賠爭議注意事項
| 申請住院理賠三原則 |
一、病情須接受住院急性醫療照護，且是門診或非急性醫療機構無法提供的；二、住院有無療效，如治療黃金期的住院復健；三、備齊理賠申請文件，必要時提供病歷佐證 |
徐伯豫製表
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